Inschrijfformulier Gegevens patiënt Contactgegevens Verzekeringsgegevens (viercijferig nummer, staat op verzekeringspas) Gegevens vorige huisarts Ik heb geen vorige huisarts Gegevens apotheek We gaan samenwerken met Apotheek Moordrecht. Deze apotheek zal een afhaalautomaat in het gezondheidscentrum gaan plaatsen en kan medicatie thuisbezorgen. Kunnen we Apotheek Moordrecht voor u als voorkeursapotheek aanmelden? Ja, Apotheek Moordrecht kan mijn voorkeursapotheek worden Nee, ik heb een andere voorkeursapotheek, namelijk… Minderjarige kinderen (jonger dan 16 jaar) + kind toevoegen Toestemmingen Uw huisarts mag uw medische gegevens alleen delen met andere zorgverleners als u daar vooraf toestemming voor heeft gegeven. En andere zorgverleners mogen de gegevens alleen inzien als dat nodig is voor uw behandeling. Gaat u akkoord met het beschikbaar stellen van uw medische gegevens voor raadpleging door andere zorgverleners via het Landelijk Schakelpunt (LSP)?*. Zie voor nadere informatie: www.volgjezorg.nl. Ja, ik ga akkoord Nee, ik ga niet akkoord Bovengenoemde toestemming is ook van toepassing op mijn minderjarige kinderen Ik geef toestemming om mijn dossier, en dat van mijn minderjarige kinderen, bij mijn vorige huisarts op te vragen Kennismakingsgesprek Ja, ik wil graag een kennismakingsgesprek Nee, ik heb geen behoefte aan een kennismakingsgesprek Verzenden